แบบฟอร์ม Nursing Care Plan

                      แบบฟอร์ม Nursing Care Plan

แบบฟอร์ม Nursing Care Plan (รายงานการวางแผนการพยาบาล)โดยใช้กรอบ

มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ คณะพยาบาลศาสตร์

แบบฟอร์ม Nursing Care Plan (รายงานการวางแผนการพยาบาล)

ชื่อ – สกุล นักศึกษา …………………… ชั้นปีที่ …… เลขที่ ….. ห้อง ....... หลักสูตร ................................

วันที่รับผู้ป่วยไว้ในความดูแล ……………………..…………. ถึงวันที่ ………………..………………

หอผู้ป่วย …………………………….……………… เตียง ………………………………………….

การประเมินสภาพผู้ป่วย

แหล่งข้อมูล (ผู้ป่วย, ญาติ ,แฟ้มประวัติหรือ อื่น ๆ…………………………………..……………….)

1. ข้อมูลส่วนบุคคล

ผู้ป่วยเพศ ………………… อายุ …… ปี เชื้อชาติ ………… สัญชาติ …………. ศาสนา ……………

ระดับการศึกษา ……….…… สถานภาพ ……… อาชีพ ……………………… รายได้ ……………..

ที่อยู่ปัจจุบัน …………………………………………………………………………………………

ภูมิลำเนาเดิมจังหวัด ….……….……… วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล …………………………………..

***ควรเป็นข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วยที่ทำให้ผู้ศึกษาเข้าใจสภาพชีวิตความเป็นอยู่ของผู้ป่วยที่อาจเป็นข้อจำกัดหรือเป็นปัจจัยเอื้อต่อการดูแลและแก้ปัญหาด้านสุขภาพของผู้ป่วย ได้แก่ เพศ อายุ อาชีพ การศึกษา การทำงาน เศรษฐานะ การชำระค่ารักษาพยาบาล ตลอดจนภารกิจในการดำเนินชีวิตในปัจจุบัน

การวินิจฉัยโรคแรกรับ (First Diagnosis)เขียนตัวเต็มพร้อมความหมาย

……………………………………………………………………………………………………….

การวินิจฉัยโรคในปัจจุบัน เขียนตัวเต็มพร้อมความหมาย

…………………………..……………………………………………………………………………

การผ่าตัด เขียนตัวเต็มพร้อมความหมาย

……………………..…………………………………………………………………………………
วันที่ผ่าตัด ……………………………………………………………………………………………

2. ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพของผู้รับบริการ

เป็นการรวบรวมข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในปัจจุบันทั้งในแง่ของปัญหา ความต้องการ และการแนวทางการแก้ปัญหาในเบื้องต้น(การพึ่งตนเองด้านสุขภาพ) ตลอดจนประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและประวัติการเจ็บป่วยของบุคคลครอบครัวที่อาจส่งผลกระทบต่อการเจ็บป่วยในครั้งนี้ ได้แก่

อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล(อาการสำคัญ 2 – 3 อาการ + ระยะเวลาที่นำมาโรงพยาบาล)

ตัวอย่าง : ปวดจุดแน่นท้อง อาเจียนเป็นเศษอาหาร 5 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล

………………………………………………………………………………..…………………………

***เป็นการรวบรวมข้อมูลที่เป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยตัดสินใจมาพึ่งบริการทางด้านสุขภาพจากสถานบริการ ได้แก่ อาการเจ็บป่วย หรือเหตุปัจจัยอื่นที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมาพึ่งบริการ เช่นมาตรวจตามนัด

ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน

.……………………………………………………………………………..…………………………

……………………………………………………………………………..…………………………

……………………………………………………………………………..…………………………

***เป็นการรวบรวมข้อมูลปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยที่ทำให้ผู้ป่วยมารับการรักษาในโรงพยาบาล ตลอดจนศักยภาพในการแก้ปัญหา ได้แก่ การสังเกตพบอาการเจ็บป่วยของตนเอง การประเมินความรุนแรง แนวทางการแก้ปัญหาในเบื้องต้น ข้อจำกัดหรือเงื่อนไขที่มีผลต่อการตัดสินใจ

กรณีที่เพิ่งมีอาการครั้งแรกหรือโรคเฉียบพลัน (เริ่มป่วยมานานหรือยัง อาการเริ่มแรกเป็นอย่างไร คิดว่าอะไรเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการเจ็บป่วยครั้งนี้ แนวทางการแก้ปัญหาในเบื้องต้น และตัดสินใจมารับการรักษาที่โรงพยาบาลเพราะอะไร)

กรณีที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง (เริ่มป่วยมานานหรือยัง มีอาการอย่างไรบ้าง สังเกตอาการและดูแลแก้ปัญหาด้านสุขภาพอย่างไรเมื่อยู่ที่บ้าน มีเงื่อนไขหรือข้อจำกัดที่ส่งผลต่อการดูแลสุขภาพอย่างไร คิดว่าอะไรเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการเจ็บป่วยรุนแรงขึ้น เมื่อรู้ว่ามีอาการรุนแรงมากขึ้นดูแลรักษาอย่างไรมาก่อนหรือไม่ เพราะเหตุใด และอะไรเป็นสิ่งที่ทำให้ตัดสินใจมารับการรักษาที่โรงพยาบาล)

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต……………………………………………………………………………….

***นอกเหนือจากการเจ็บป่วยครั้งนี้เคยเจ็บป่วย ได้รับอุบัติเหตุ เป็นอะไรมาบ้างหรือไม่ รักษาอย่างไร เคยได้รับการผ่าตัดหรือไม่ การแพ้ยา แพ้อาหาร

ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว (สุขภาพโดยทั่วไปของคนในครอบครัวเป็นอย่างไร มีใครในครอบครัวป่วยด้วยโรคเดียวกับที่คุณเป็นอยู่บ้าง ในครอบครัวมีโรคประจำตัวที่เหมือนๆ กันไหม เคยป่วยด้วยโรคติดต่ออะไรบ้างหรือเปล่า สามี/ภรรยาคุณมีโรคประจำตัวที่เหมือนๆ กันบ้างไหม โรคอะไร)

แผนผังครอบครัว (อย่างน้อย 3 generation)

™ = เพศหญิง £ = เพศชาย ˜¢ = เสียชีวิต ™ £ = ตัวผู้ป่วย A/W = สุขภาพแข็งแรง

ที่อยู่อาศัยและสภาพแวดล้อม

……………………………………………………………………………..…………………………

……………………………………………………………………………..…………………………

……………………………………………………………………………..…………………………

……………………………………………………………………………..…………………………

……………………………………………………………………………..…………………………

*** ควรรวบรวมข้อมูลเพื่อใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการพิจารณาสาเหตุที่ทำให้เกิดปัญหาสุขภาพ ข้อมูลพื้นฐานในการพิจารณากำหนดกิจกรรมให้สอดคล้องกับสภาพแวดล้อมของผู้ป่วย และเพื่อประเมินศักยภาพของผู้ป่วยและครอบครัวในการปรับสภาพแวดล้อมของตนเองในขณะที่เกิดปัญหาสุขภาพ เช่นทำราวใต้ถุนบ้านเพื่อเกาะเวลาฝึกเดิน

3. ข้อมูลแบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน (จากการสังเกต ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ/การตรวจพิเศษ)

แบบแผนที่ 1 การรับรู้และการดูแลสุขภาพ

(เป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินความคิด ความเข้าใจของผู้รับบริการที่มีต่อภาวะสุขภาพหรือการเจ็บป่วยของตนเอง ผลกระทบจากการเจ็บป่วยต่อการดำเนินชีวิตปกติ เช่น ผลกระทบต่อการหารายได้ ภาระในครอบครัว การกินอยู่หลับนอน ฯลฯ เกณฑ์ที่ผู้ป่วยใช้ในการประเมินความผิดปกติ ตลอดจนพฤติกรรมการดูแลสุขภาพทั้งในภาวะปกติและการแก้ปัญหาการเจ็บป่วยภายใต้สภาพชีวิตความเป็นอยู่ของเขา ข้อจำกัด เงื่อนไขและปัจจัยที่มีผลต่อการรับรู้และการดูแลสุขภาพ เช่น ข้อจำกัดทางกาย ฐานะความเป็นอยู่ ช่องทางและความสามารถในการเรียนรู้ หรือปรับตัวเพื่อหาวิธีการแก้ปัญหา ฯลฯ)

แบบแผนที่ 2 โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร

(เป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินพฤติกรรม และการปรับตัวในเรื่องการกินของผู้ป่วยทั้งในภาวะปกติและขณะเจ็บป่วย เช่น ปรับเวลา ปรับอาหารให้สอดคล้องกับงานที่ทำ สภาพแวดล้อม หรือสภาพร่างกาย โรคหรือการเจ็บป่วยของตนเอง ตลอดจนมุมมอง(ความคิด)ของผู้ป่วยที่มีต่อพฤติกรรมเสี่ยงด้านการบริโภคและการเผาผลาญสารอาหารของตนเอง เช่น การดื่มเหล้า การกินอาหารขยะ เช่น มาม่า ขนมกร๊อบแกร๊บ การกินไม่เป็นเวลา เป็นต้น ประเมินผลของความเจ็บป่วยที่มีผลต่อเรื่องกิน เช่น ทำให้เบื่ออาหาร กลืนลำบาก ตลอดจนผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น เช่นการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักตัว ความอยากอาหารฯลฯ ตลอดจนความรู้สึกที่เกิดขึ้นเมื่อไม่สามารถกินอาหารที่ตนเองเคยชอบ หรือไม่สามารถควบคุมตนเองในเรื่องการกินได้ตามที่ได้รับคำแนะนำ เช่น กังวล กลัว ว่าจะมีอาการรุนแรงขึ้น เกรงจะถูกตำหนิ)

น้ำหนักและการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา Body mass index (ค่าปกติผู้หญิง 18 – 24 kg/m², ผู้ชาย 20 – 27 kg/m² ) ปริมาณพลังงานที่ควรได้รับในแต่ละวัน

ผลการตรวจร่างกายเกี่ยวกับภาวะโภชนาการและระบบย่อยอาหาร (ผิวหนัง ความยืดหยุ่น ความชื้น บวมหรือไม่ ผม เล็บ ช่องปาก ตา ฟัน คอ ท้อง ลักษณะทั่วไป มีก้อน/กดเจ็บหรือไม่ ต่อมน้ำเหลือง ต่อมไทรอยด์)

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้อง

แบบแผนที่ 3 การขับถ่าย

(เป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินกระบวนการขับถ่าย ลักษณะ ปริมาณ จำนวนครั้งของของเสียทุก

ประเภทออกจากร่างกายทั้งอุจจาระ ปัสสาวะ น้ำและอิเลคโตรไลท์ ปัจจัยส่งเสริม ปัจจัยเสี่ยงและอุปสรรคต่อการขับถ่าย ตลอดจนการเปลี่ยนแปลงกระบวนการขับถ่ายอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วยและการปรับตัวเพื่อแก้ไขปัญหา)

ผลการตรวจร่างกายเกี่ยวกับการขับถ่าย (ตรวจท้อง ระบบขับถ่ายปัสสาวะ บริเวณรอบทวารหนักและการทำงานของลำไส้)

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้อง

แบบแผนที่ 4 กิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกาย

(เป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินระดับความสามารถในการประกอบกิจกรรมต่างๆในชีวิตประจำวัน เช่น การทำกิจวัตรประจำวัน การดูแลบ้าน การประกอบอาชีพ การใช้เวลาว่างและนันทนาการ มุมมองในการออกกำลังกายของผู้รับบริการ เช่น เห็นว่าการทำงาน หรือการทำกิจกรรมที่มีเหงื่อออกเป็นการออกกำลังกายในมุมมองของเขา ข้อจำกัดหรือเงื่อนไขในการดำเนินชีวิตที่มีผลต่อการทำกิจกรรมและออกกำลังกาย เช่น หอบเหนื่อย แน่นหน้าอก ไม่มีเวลา ผลกระทบที่เกิดจากการเจ็บป่วยต่อการประกอบกิจกรรมและการออกกำลังกาย ตลอดจนความรู้สึกที่เกิดขึ้นเมื่อไม่สามารถทำกิจกรรมที่ตนเองต้องการ หรือไม่สามารถปฏิบัติตามคำแนะนำได้เนื่องด้วยข้อจำกัดต่างๆ)

ผลการตรวจร่างกายระบบหายใจ (จำนวนครั้ง จังหวะ เสียงปอด)

ผลการตรวจร่างกายระบบหัวใจและหลอดเลือด (ชีพจรกี่ครั้ง/นาที จังหวะ เสียงหัวใจ ความดันโลหิตเท่าไหร่ สีผิวและปลายมือปลายเท้ามีภาวะซีด/เขียวหรือไม่)

ผลการตรวจร่างกายระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ เช่น ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ การเคลื่อนไหวการทรงตัว

ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ/การตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้อง

แบบแผนที่ 5 การพักผ่อนนอนหลับ

(เป็นการประเมินการนอนหลับ และการพักผ่อน(Relax) ของผู้รับบริการ ปัจจัยส่งเสริมและอุปสรรคที่ส่งผลต่อการนอน ตลอดจนความรู้สึกและผลกระทบที่เกิดขึ้นเมื่อไม่สามารถนอนหลับและพักผ่อนได้ตามความต้องการ)

การปฏิบัติตนให้รู้สึกผ่อนคลาย (มีวิธีทำให้ตนรู้สึกผ่อนคลาย/หายเครียดอย่างไรบ้าง สังเกตพฤติกรรมการผ่อนคลาย เช่น การทำสมาธิ การอ่านหนังสือ เป็นต้น)

การสังเกต อาการแสดงถึงการนอนไม่พอ

แบบแผนที่ 6 สติปัญญาและการรับรู้

(เป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินความสามารถในการรับรู้และตอบสนองต่อสิ่งเร้าทั้งเรื่องการได้ยิน การมองเห็น การได้กลิ่น การรับรส และการสัมผัส ความสามารถในการจำ การแก้ปัญหา ตลอดจนการตัดสินใจเมื่อต้องเผชิญกับปัญหาทั้งในยามปกติและยามเจ็บป่วย ทั้งนี้เพื่อประเมินศักยภาพในการดูแลตนเองและการแก้ปัญหาด้านสุขภาพ)

ผลการตรวจร่างกายเกี่ยวกับความสามารถในการอ่านและการเขียนหนังสือ/ความจำ/การรับรู้ต่อบุคคล สถานที่ และเวลา/ลักษณะการตอบโต้/การใช้ภาษา/การได้ยิน/การมองเห็น/การได้กลิ่น/การสัมผัส/อาการเหน็บชา/เจ็บปวด/ระดับความรู้สึกตัว/Nuerological signs/Reflex

แบบแผนที่ 7 การรู้จักตนเองและอัตมโนทัศน์

(เป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินความคิด ความรู้สึก ความเข้าใจของผู้รับบริการที่มีต่อตนเอง เช่น คุณค่า ความภาคภูมิใจ ความมั่นใจในตนเอง ภาพลักษณ์ ความสามารถ ฯลฯทั้งในภาวะปกติและในขณะที่เจ็บป่วยที่ส่งผลต่อการดูแลสุขภาพและการรับรู้ความเจ็บป่วยของตนเอง ตลอดจนความรู้สึกที่เกิดขึ้นเมื่อไม่สามารถทำในสิ่งที่ตนเองต้องการ หรือไม่สามารถปฏิบัติตามคำแนะนำได้เนื่องด้วยข้อจำกัดต่างๆ เช่นความรู้สึกต่อรูปร่างหน้าตา ความรู้สึกต่อความสามารถ ความรู้สึกผิดที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยของตนเอง หรือความรู้สึกท้อแท้หมดหวัง)

สังเกตพฤติกรรมที่แสดงถึงความสนใจในรูปร่างหน้าตาตนเอง การปิดบังอวัยวะบางส่วน การเปรียบเทียบตนเองกับผู้อื่น สีหน้าท่าทางที่แสดงความภาคภูมิใจ/การท้อแท้สิ้นหวัง

แบบแผนที่ 8 บทบาทและสัมพันธภาพ

(เป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินบทบาทและสัมพันธภาพของผู้ป่วยต่อบุคคลอื่น ทั้งภายในและภายนอกครอบครัวที่อาจส่งผลต่อการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย เช่น การที่ต้องรับผิดชอบชีวิตของทุกคนในครอบครัวทำให้สนใจแต่เรื่องทำมาหากินไม่ได้คิดถึงเรื่องมารับยาที่โรงพยาบาลหรือมาตรวจตามนัด และผลของความเจ็บป่วยที่มีต่อบทบาทและสัมพันธภาพต่อบุคคลอื่น เช่น บทบาทหน้าที่ของตนเองที่มีต่อคนในครอบครัวลดลง แยกตัวออกจากสังคม ติดต่อกับเพื่อนน้อยลง เนื่องจากข้อจำกัดทางกาย หรือมีภารกิจในการดูแลสุขภาพมากขึ้น ตลอดจนความรู้สึกและความคิดเห็นที่มีต่อการปรับเปลี่ยนบทบาทและการร่วมกิจกรรมพบปะกับบุคคลอื่น)

การเปลี่ยนแปลงบทบาทหน้าที่ สัมพันธภาพกับคนในครอบครัวขณะป่วย (ขณะที่ไม่สบายอยู่นี้ใครรับผิดชอบงานในบ้านแทนคุณ ความรู้สึกของสมาชิกในครอบครัวต่อการเจ็บป่วยครั้งนี้ บุคคลที่ช่วยเหลือขณะเจ็บป่วยครั้งนี้)

การเปลี่ยนแปลงของบทบาทหน้าที่ สัมพันธภาพในอาชีพขณะป่วย (ขณะป่วยนี้กระทบต่ออาชีพการงานหรือไม่ อย่างไร)

แบบแผนที่ 9 เพศและการเจริญพันธุ์ (พิจารณาตามความเหมาะสมกับอายุและสถานการณ์)

เป็นผลการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินการประเมินการเปลี่ยนแปลงทางกายที่แสดงลักษณะทางเพศ พฤติกรรมทางเพศที่เบี่ยงเบนไปจากปกติ ตลอดจนอิทธิพลทางสังคม การเลี้ยงดู และสิ่งแวดล้อม ที่ส่งผลต่อพฤติกรรมทางเพศ ผลกระทบของความเจ็บป่วยที่มีต่อการมีเพศสัมพันธ์ตลอดจนความรู้สึกที่เกิดขึ้นกับตนเองและคู่ของตนเอง

เพศสัมพันธ์ (ถามในกรณีที่แต่งงานแล้ว มีปัญหาหรือไม่ ป้องกันโรคติดต่ออย่างไร)

เพศหญิง (ประวัติการมีประจำเดือน ความผิดปกติขณะมีประจำเดือน ตกขาว ตกเลือด เป็นหนอง คัน มีก้อน ตุ่มหรือไม่ การคุมกำเนิด)

เพศชาย (ปัญหาเกี่ยวกับอวัยวะสืบพันธ์ หนอง คัน ต่อมลูกหมากโต ไส้เลื่อน มีก้อน/ตุ่มหรือไม่)

พฤติกรรมที่แสดงออกเหมาะสมกับเพศหรือไม่ (สังเกตอากัปกิริยา ท่าทาง การแต่งกาย คำพูดและปฏิสัมพันธ์กับบุคคลเพศเดียวกันและต่างเพศ)

ผลการตรวจร่างกายระบบสืบพันธ์ (เฉพาะกรณีที่มีข้อบ่งชี้ว่าอาจมีความผิดปกติ เพศหญิงตรวจเต้านม และอวัยวะเพศ เพศชายตรวจอวัยวะเพศ)

แบบแผนที่ 10 การปรับตัว และการเผชิญกับความเครียด

(เป็นผลการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมิน ความรู้สึกหรือทุกข์ที่เกิดขึ้นเมื่อเผชิญกับความเครียด ทั้งในภาวะปกติและการเจ็บป่วยโดยเฉพาะความเครียดที่เกิดจากความเจ็บป่วย เช่น เผชิญกับความไม่สุขสบายทางกาย การเปลี่ยนแปลงบทบาท การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดูแลตนเอง ฯลฯ ทำให้เกิดความรู้สึกทุกข์ ทรมาน รำคาญ เบื่อหน่าย ท้อแท้ ไม่มั่นใจ กลัว ฯลฯ ตลอดจนความสามารถในการปรับตัว การแก้ปัญหา บริบทแวดล้อมที่เอื้อหรือเป็นอุปสรรคต่อการปรับตัว และกระบวนการเรียนรู้เพื่อการปรับตัวและการแก้ปัญหา )

แบบแผนที่ 11 ความเชื่อ

(เป็นผลการรวบรวมข้อมูลประเมินภาวะความมั่นคงเข้มแข็งทางจิตใจ ซึ่งสะท้อนออกมาทางความคิดและพฤติกรรมที่แสดงออกต่อสิ่งที่ตนเองคิดว่าความหมายต่อการดำเนินชีวิตของตนเอง และการดูแลสุขภาพ เช่น การกราบไหว้สิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ตนใช้เป็นเครื่องยึดเหนี่ยวทางจิตใจเพื่อขอให้ท่านปกป้องคุ้มครองภัย อันตราย การงดเว้นของแสลงเพราะเชื่อว่าจะทำให้อาการกำเริบมากขึ้น การแสวงหาวิธีการรักษาต่างๆที่เชื่อว่าจะทำให้อาการหรือความเจ็บป่วยของตนดีขึ้น)

ต้องการสวดมนต์ไหว้พระหรือปฏิบัติอะไรเกี่ยวกับศาสนาบ้างหรือไม่ขณะที่อยู่โรงพยาบาล สังเกตสิ่งที่นับถือบูชา เช่น ห้อยพระ ใส่เครื่องลาง รอยสัก พวงมาลัย เป็นต้น ศาสนามีความสำคัญต่อชีวิตหรือไม่ และสามารถช่วยเมื่อมีปัญหา/ความยากลำบากหรือไม่

4. สรุปสภาวะผู้ป่วยในปัจจุบัน

สรุปอาการและอาการแสดง การรักษาที่ได้รับก่อนรับไว้ในความดูแล ตั้งแต่มาแรกรับไว้ในโรงพยาบาลถึงปัจจุบัน

……………………………………………………………………………………………...........................

……………………………………………………………………………………………...........................

……………………………………………………………………………………………...........................

5. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษต่างๆ

วัน/เดือน/ปี	ผลการตรวจ	ค่าปกติ	เหตุผลของความผิดปกติ

6. การรักษาทางยาในปัจจุบัน

6.1 คำสั่งเฉพาะวัน (Order for one day)

ชื่อยา ขนาด วิธีให้	หมายถึง	เวลาที่ให้	กลุ่มของยา, สรรพคุณและผลข้างเคียง

6.2 คำสั่งตลอดไป (Order for Continous)

ชื่อยา ขนาด วิธีให้	หมายถึง	เวลาที่ให้	กลุ่มของยา, สรรพคุณและผลข้างเคียง

7. สรุปข้อวินิจฉัยการพยาบาลเรียงลำดับความสำคัญ

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

การวางแผนการพยาบาล

แนวทาง

1. การระบุข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลต้องครอบคลุมทั้งปัญหาทางชีวภาพและปัญหาที่เป็น

ผลกระทบทางด้านจิตใจและภารกิจในการดำรงชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวตรงตามความต้องการที่แท้จริงของผู้ป่วย

2. การกำหนดวัตถุประสงค์ เป็นข้อความที่แสดงถึงความคาดหมายพฤติกรรมของผู้รับบริการที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งเป็นผลเนื่องจากการพยาบาล และเป็นที่ยอมรับร่วมกันระหว่างพยาบาลและผู้ป่วยโดยจะเขียนอย่างกว้างๆเป็นนามธรรมไม่สามารถวัดได้ มีความสัมพันธ์กับข้อวินิจฉัยการพยาบาลมักมีคำว่า เพิ่ม ลด คงสภาพ ปรับปรุง พัฒนา และบำรุงรักษา

3. การกำหนดเกณฑ์การประเมินผล มีความสัมพันธ์กับวัตถุประสงค์ ใช้คำที่วัดได้เป็นรูปธรรม ไม่คลุมเครือ เป็นการประเมินประสิทธิภาพของกิจกรรมการพยาบาลที่ทำให้ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงตามวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ และควรเหมาะสมกับความสามารถของผู้ป่วย

4. กิจกรรมการพยาบาลที่ระบุในกรณีศึกษาควรเป็นกิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องและ

สามารถลงมือปฏิบัติจริงในขณะศึกษาผู้ป่วยอยู่และควรเป็นกิจกรรมการพยาบาลที่ประยุกต์ความรู้ทางวิชาการมาใช้ให้สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการ(ทุกข์) ที่แท้จริงของผู้ป่วยทั้งในเชิงชีวภาพและความต้องการทางสังคม ทั้งนี้ในช่วงการวางแผนการพยาบาลผู้ศึกษาควรคำนึงถึงความเป็นไปได้ภายใต้บริบทที่เป็นจริงของสถานบริการและบริบทชีวิตผู้ป่วย(ความสามารถและการมีส่วนร่วมในกิจกรรมการพยาบาลของผู้ป่วยและครอบครัว) ดังนั้นผู้ศึกษาจึงจำเป็นต้องคัดกรองความรู้ที่จำเป็นเพื่อกำหนดกิจกรรมการพยาบาลที่เหมาะสม

5. การประเมินผลควรประเมินทั้งผลลัพธ์ที่ต้องการให้เกิดตามตัวชี้วัดที่ระบุไว้ในเกณฑ์การ

ประเมินผล และควรประเมินคุณภาพของกิจกรรมการพยาบาลด้วยว่าเหมาะสมสอดคล้องกับความต้องการที่แท้จริงของผู้ป่วยหรือไม่ มีปัญหาอุปสรรคและจุดอ่อนที่ควรแก้ไขปรับปรุงอย่างไร และระบุไว้ในผลการประเมิน ตลอดจนบันทึกความก้าวหน้าทางการพยาบาล เพื่อใช้เป็นข้อมูลในการปรับปรุงกิจกรรมการพยาบาลต่อไป

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1

……………………………………………………………………………………………………………

S = ข้อมูลสนับสนุนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ผู้ป่วยบอก

O = ข้อมูลสนับสนุนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่สังเกตได้หรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/พิเศษ

A = วิเคราะห์กลไกการเกิดปัญหาของผู้ป่วยตามทฤษฎีและข้อมูลสนับสนุน

วัตถุประสงค์

……………………………………………………………………………………………………………

เกณฑ์การประเมินผล ………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล ………………………………………………………………………………………….…………………

……………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

การประเมินผล ………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2

……………………………………………………………………………………………………………

S = ข้อมูลสนับสนุนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ผู้ป่วยบอก

O = ข้อมูลสนับสนุนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่สังเกตได้หรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/พิเศษ

A = วิเคราะห์กลไกการเกิดปัญหาของผู้ป่วยตามทฤษฎี

วัตถุประสงค์

……………………………………………………………………………………………………………

เกณฑ์การประเมินผล ………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล ………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

การประเมินผล ………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลอื่น ๆ

………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

การติดตามปัญหาของผู้ป่วยในวันต่อไป

***บันทึกความก้าวหน้าทางการพยาบาลควรระบุข้อมูลการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยทั้งอาการอาการแสดง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ ตลอดจนแผนการรักษาที่เปลี่ยนไปในแต่ละวัน ปัญหาอุปสรรคในการปฏิบัติการพยาบาล ตลอดจนข้อมูลที่ได้จากการพูดคุยหรือการประเมินแบบแผนสุขภาพเพิ่มเติมด้วย

อาการและอาการแสดงในปัจจุบัน ………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 (กรณีเป็นข้อวินิจฉัยการพยาบาลเดิม)

………………………………………………………………………………………….…………………

S = ข้อมูลสนับสนุนเพิ่มเติม

O = ข้อมูลสนับสนุนเพิ่มเติม

A = ความรุนแรงของปัญหามากขึ้นหรือน้อยลงพร้อมเหตุผล

วัตถุประสงค์ (เหมือนเดิมหรือเปลี่ยนแปลงอย่างไร)

………………………………………………………………………………………….…………………

เกณฑ์การประเมินผล (เหมือนเดิมหรือเปลี่ยนแปลงอย่างไร)

………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล (เหมือนเดิมหรือเปลี่ยนแปลงอย่างไร)

………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

การประเมินผล ………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2 (กรณีเป็นข้อวินิจฉัยการพยาบาลใหม่ให้ทำเหมือนวันแรก)

………………………………………………………………………………………….…………………

S = ข้อมูลสนับสนุนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ผู้ป่วยบอก

O = ข้อมูลสนับสนุนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่สังเกตได้หรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/พิเศษ

A = วิเคราะห์กลไกการเกิดปัญหาของผู้ป่วยตามทฤษฎี

………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….…………………

สรุปและข้อเสนอแนะ

(สรุปอาการผู้ป่วยตั้งแต่รับไว้ในความดูแลถึงวันสุดท้ายของการดูแล ได้แก่ การวินิจฉัยโรค, การรักษา, ปัญหาของผู้ป่วย, กิจกรรมการพยาบาลที่สำคัญ, ความก้าวหน้าของผู้ป่วย, วิจารณ์ปัญหา/อุปสรรคของการรักษาพยาบาลที่พบและ ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการแก้ปัญหาและการดูแลต่อเนื่องทั้งในขณะที่อยู่โรงพยาบาลและเมื่อจำหน่ายกลับไปอยู่บ้าน

………………………………………………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….……

บรรณานุกรม

เขียนบรรณานุกรมถูกต้องตามหลักการมีเอกสารอ้างอิงที่ทันสมัย (พ.ศ.2541 เป็นต้นไป)

(ตัวอย่างบรรณานุกรม)

สุปาณี เสนาดิสัย. (บรรณาธิการ). (2540). การพยาบาลพื้นฐาน แนวคิดการปฏิบัติ. (พิมพ์ครั้งที่ 9). กรุงเทพฯ : บริษัท จุดทอง จำกัด.

Christensen , B.L. & Kockrow , E.O.( 1999). Foundations of Nursing. (3^rd ed.). St.Louis : Mosby.